נפגעת עבודה שנקבעה לה נכות יציבה בשיעור 100% ביקשה שהטיפול שלה בקנאביס רפואי ימומן במלואו, אולם קיבלה אישור להחזר של מחצית העלות בלבד. הרופאה המכריעה שמונתה לפי תקנות הביטוח הלאומי הסכימה כי חלק מן הכאבים קשור למצבה הרפואי הכללי, אך לא הסבירה מדוע דווקא 50% מהטיפול מיוחסים לתאונת העבודה. בית הדין האזורי לעבודה קיבל את הביקורת על ההנמקה והורה למנות רופא מכריע מוסכם חדש. הוא לא קבע שכל הטיפול קשור לתאונה, ולא העניק בשלב זה מימון של 100%. לב ההכרעה הוא החובה לנמק את החלוקה הרפואית ואת הצורך בבירור עצמאי כאשר מנגנון ההכרעה עצמו אינו מספק תשובה ברורה.
האירוע שהוכר כפגיעה בעבודה היה תאונת דרכים בשנת 2000. ועדה רפואית קבעה לנפגעת נכות רפואית של 80%, ולאחר הפעלת תקנה 15 במלואה עמדה דרגת הנכות בגין הפגיעה על 100% לצמיתות. בשנת 2022 אישר רופא קופת החולים שבה היא מטופלת שימוש בקנאביס רפואי בעקבות כאבים הקשורים לתאונה, והיא החלה בטיפול בנובמבר אותה שנה. כאשר ביקשה מימון מלא, ניצבה מול עמדה רפואית שלפיה לא כל הכאבים שבגינם ניתן הטיפול מקורם בפגיעה המוכרת.
לצד התאונה בעבודה הייתה ברקע תאונת דרכים נוספת משנת 2005, שבגינה לא נקבעה לנפגעת נכות. במסמכים הרפואיים הופיעו גם אבחנת פיברומיאלגיה, כאבים נוספים ומצב של תסמונת התעלה הקרפלית. בפברואר 2023 החליטה רופאת השירות כי יוחזרו מחצית עלויות הקנאביס. הנימוק היה: "מחצית קשורה לתאונת העבודה שעברת, ומחצית קשורה לכאבים ממקור אחר". היא התייחסה בין היתר לפגיעה בצוואר בתאונה המאוחרת ולכאבים במרפק ולתסמונת התעלה הקרפלית.
הרופא המוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי תמך בעמדת קופת החולים, אך הדגיש בדבריו דוגמה אחרת למקור הכאבים הנוסף: פיברומיאלגיה, שתסמיניה הופיעו בשנים שקדמו להתחלת הטיפול בקנאביס. בהתאם לתקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי בדבר טיפול רפואי לנפגעי עבודה, הועברה המחלוקת לרופאה שלישית מכריעה. באוקטובר 2023 היא אישרה את החלטת הקופה, ובנובמבר אותה שנה אימץ פקיד התביעות את המסקנה שמימון הטיפול יוגבל למחצית העלות. על החלטת פקיד התביעות הוגשה התביעה.
הנפגעת טענה כי ההבחנה בין מקורות הכאב נעשתה באופן שרירותי. לדבריה, התאונה משנת 2005 הייתה קלה ולא הותירה השלכות רפואיות משמעותיות, ואילו הפגיעה שהוכרה כתאונת עבודה הייתה חמורה ביותר. היא הצביעה על כך שהרופא שאישר מלכתחילה את הקנאביס ייחס את הצורך בטיפול דווקא לתאונת העבודה, וטענה שהבעיות הרפואיות האחרות אינן מסבירות את הצורך במימון מחצית הטיפול בלבד. היא ציינה כי לא נקבעה לה דרגת נכות בגין חלק מאותם מצבים, וכי אף שניתן להביא בחשבון מצב רפואי נוסף, אין בכך הסבר חשבונאי או רפואי לחלוקה של חצי־חצי.
עוד טענה הנפגעת כי הרופאה המכריעה לא התמודדה עם פרוטוקולי הוועדות הרפואיות שקבעו את חומרת פגיעתה, וכי אופן מינויה לא תאם את הכללים שהתוו בפסיקת בית הדין הארצי לעבודה בעניין הילה מימון. היא ביקשה למנות רופא מכריע חדש, ולחלופין מומחה רפואי מייעץ מטעם בית הדין. בקדם המשפט שנערך באוקטובר 2025 הציע בית הדין מינוי של רופא מכריע אחר, שלא יקבל לעיונו את חוות הדעת הקודמת, וביקש הסכמה על זהותו. בהיעדר הסכמת המוסד לביטוח לאומי, עבר ההליך להכרעה על יסוד סיכומים כתובים.
מנגד, המוסד לביטוח לאומי סבר שחוות הדעת המכריעה מפורטת דיה ושאין הצדקה לסטות ממנה. הוא הדגיש כי גם מהחומר שהביא לאישור הטיפול עולה שלנפגעת מקורות כאב נוספים, וכי המשפט מעניק משקל רב להכרעה של רופא שלישי שמונה במנגנון התקנות. לדידו, מינוי מומחה רפואי בידי בית הדין צריך להיעשות במקרים חריגים. עם זאת, המוסד הסכים שהנפגעת תוכל להפנות לרופאה המכריעה שאלות הבהרה במקום לפתוח הליך רפואי חדש.
קופת החולים הציגה עמדה נפרדת: הרישומים הרפואיים מלמדים על יותר ממקור כאב אחד, וקנאביס עשוי לסייע גם לפיברומיאלגיה ולמצבים נוספים. שאלת התרומה היחסית של כל פגיעה לצורך בטיפול היא שאלה מקצועית־רפואית, טענה הקופה, ואין להתעלם ממנה רק משום שתאונת העבודה הוכרה. בשאלת המינוי של רופא שלישי חדש הותירה הקופה את ההכרעה לשיקול דעת בית הדין.
בית הדין פתח במסגרת המשפטית: סעיף 87 לחוק הביטוח הלאומי מעגן את זכותו של נפגע עבודה לריפוי, והתקנות קובעות הן את היקף הטיפול הרפואי והן את המסלול ליישוב מחלוקת רפואית. כאשר רופא מוסמך מבקש טיפול נוסף או נפגע עבודה תובע טיפול שלא אושר, והעמדות אינן מתיישבות, ניתן להביא את המחלוקת בפני רופא שלישי המוסכם על הגורמים המוסמכים. זהו מנגנון מקצועי עצמאי יחסית, ולכן הביקורת השיפוטית על מסקנותיו מצומצמת בדרך כלל. בית הדין ציטט פסיקה הקובעת כי "מינוי מומחה יועץ רפואי ייעשה במקרים מיוחדים", והבהיר שאין הוא מחליף כדבר שבשגרה את שיקול דעת הרופאים.
אולם המשקל המיוחד הניתן לרופא מכריע אינו פוטר אותו מהנמקה. בית הדין עיין בחוות הדעת ומצא שהיא מתייחסת לפגיעה בתאונת העבודה, לביקורים רפואיים מאוחרים, לתאונת 2005 ולאבחנת הפיברומיאלגיה. בסופה נכתב כי הכאבים נובעים מ"שילוב של הפגיעה בתאונת העבודה בשנת 2000 ומצבה הרפואי הכללי". מיד לאחר מכן הסתפקה הרופאה בקביעה: "מסכימה עם החלטת הקופה למימון 50% מעלויות הקנאביס". לשיטת בית הדין, בין שני המשפטים חסרה החוליה החשובה ביותר: כיצד הגיע המומחה לשיעור המדויק.
הקושי התחדד לנוכח ההנמקות השונות שניתנו לאורך הדרך. רופאת השירות התייחסה לתאונה המאוחרת ולכאבים בצוואר ובמרפק, הרופא המוסמך הזכיר בעיקר פיברומיאלגיה, ואילו הרופאה המכריעה התייחסה גם להיעדר ביקורים אורתופדיים במשך שנים ולתלונות ראומטולוגיות. בית הדין לא קבע שמצבים אלו אינם קיימים או שאינם רלוונטיים. הוא קבע שלא הובהר מהו חלקו של כל אחד מהם בצורך בקנאביס, והעדר הפירוט משמעותי במיוחד כאשר לנפגעת דרגת נכות גבוהה בשל התאונה המוכרת.
מכאן עבר בית הדין לשאלת הסעד. בפסיקת הילה מימון נדונו פגמים במינוי רופא מכריע והוצע מסלול של בחירת רופא מוסכם מתוך רשימות, שאליו יוכל כל צד להעביר מסמכים וטענות. המוסד לביטוח לאומי ביקש בתחילה להבחין בין אותו מקרה, שעסק בטיפול מרפואה משלימה, לבין טיפול בקנאביס. בית הדין העיר שטוב שהטענה לא חזרה בסיכומים, משום שההסדר בתקנה 3 אינו תלוי בסוג הטיפול המבוקש. הוא ציין גם שהמוסד לא השכיל להסדיר נוהל מינוי מתאים, כפי שהוצע בפסיקה.
לבסוף העדיף בית הדין מינוי חדש על פני שאלות הבהרה לרופאה הקודמת. הוא נימק זאת בפגמים מהותיים של העדר הנמקה ושל אימוץ מסקנה רפואית קודמת בלי הסבר, ובחשש שהרופאה שכבר הכריעה תהיה נעולה בעמדתה. עם זאת סייג במפורש: "אין באמור כדי לקבוע כי בכל פגם בהחלטת הרופא המכריע יש למנות רופא מכריע נוסף". הרופא החדש ייבחר בהסכמה מתוך רשימה שתועבר לצדדים, וכל צד יוכל למסור לו את מסמכיו הרפואיים ואת טענותיו. בכך הוחזרה שאלת שיעור המימון לבדיקה רפואית חדשה, ללא הכרעה מוקדמת בשאלה אם הזכאות היא ל־50%, ל־100% או לשיעור אחר. בשל ייצוג הנפגעת בידי הלשכה לסיוע משפטי, לא ניתן צו להוצאות.
דיון ותגובות
תגובות לכתבה
עדיין לא פורסמו תגובות.