בית משפט השלום בתל אביב-יפו קיבל תביעת מבוטחת נגד חברת ביטוח וחייב את החברה לשלם לה 353,121 שקל מכוח פוליסת ביטוח חיים, לאחר שקבע כי בשיחת המכירה הטלפונית הוצג לה כיסוי בגין "מחלה חשוכת מרפא" בלי שהוסברה ההגדרה המצמצמת שבפוליסה. השופט הבכיר ד"ר מנחם קליין קבע כי הצגת המונח בלי לציין שהפוליסה דורשת צפי למוות בתוך תשעה חודשים עלתה בנסיבות המקרה לכדי הטעיה.
התובעת רכשה בפברואר 2014 פוליסת ביטוח חיים בטלפון. לאחר שאובחנה בשנת 2021 בסרטן שד גרורתי בשלב 4, היא דרשה לקבל 30% מסכום הביטוח, שהם 353,121 שקל. היא טענה כי "שיחות המכירה משנת 2014 מהוות את עמוד השדרה של ההתקשרות", וכי נציגת המכירות הציגה את האפשרות לקבל חלק מסכום הביטוח במקרה של מחלה חשוכת מרפא בלי להזכיר מגבלה הקשורה לתוחלת חיים.
חברת הביטוח כפרה בחבות. היא טענה כי מדובר בפוליסת ריסק למקרה מוות, וכי לפי תנאי הפוליסה "מחלה חשוכת מרפא" היא מחלה שרופא מומחה אישר כי תוצאתה הצפויה היא מוות בתוך תשעה חודשים לכל היותר. לשיטתה, מצבה של התובעת אינו עונה להגדרה זו. החברה טענה גם שהפוליסה נשלחה לתובעת וכי ניסיון להסתמך על אי-מסירתה הוא הרחבת חזית.
המחלוקת התמקדה אפוא בפער בין הדברים שנאמרו בשיחת המכירה לבין ההגדרה הכתובה בפוליסה. בית המשפט עמד על כך שבחוזה ביטוח שנכרת בטלפון, שיחת המכירה עשויה להיות חלק מהחוזה עצמו, וכי על מבטח להבליט סייגים ולהסב את תשומת לב המבוטח להגבלות מהותיות בכיסוי.
בתמליל שיחת המכירה תיארה הנציגה את הכיסוי תחילה כקשור ל"מחלות קשות" ובהמשך אמרה כי במקרה של "מחלה חשוכת מרפא" ישולם חלק מסכום הפוליסה. בית המשפט קבע שהשיחה שימשה לשכנע את התובעת לרכוש את הפוליסה, אך לא כלל בה הסבר כי הכיסוי מותנה בכך שהמחלה צפויה להביא למוות בתוך תשעה חודשים.
השופט קבע כי "פרשנות פשוטה וסבירה של המושג מחלה חשוכת מרפא היא שמדובר במחלה שאין לה תרופה ולא בהכרח שהחולה בה צפוי למות בתוך טווח מסוים". לדבריו, כאשר הפוליסה מעניקה למונח הגדרה מצמצמת בהרבה, הצגת הביטוי בשיחת המכירה בלי להסביר את ההגדרה המיוחדת עולה לכדי הטעיה.
בית המשפט דחה את טענת החברה שהתובעת הייתה אמורה להבין את המונח לפי הגדרת הפוליסה, וכן דחה את הטענה שממילא לא הייתה לה אפשרות לרכוש כיסוי למחלות קשות. נקבע כי נציגת המכירות הציגה את המרכיב המחלתי כתוספת ייחודית שמצדיקה את המחיר הגבוה יותר ביחס לביטוח קולקטיבי אחר.
בנוגע למסירת הפוליסה קבע בית המשפט כי עצם שליחת הפוליסה, גם אילו הוכחה, אינה מספיקה בנסיבות המקרה כדי למלא את חובת היידוע. לאחר שנעשה שימוש במונח "מחלה חשוכת מרפא" בשיחת המכירה, היה על החברה להבהיר למבוטחת שהפוליסה מגדירה אותו באופן מצומצם שאינו משתמע ממשמעותו הרגילה.
פסק הדין מציין כי אין מחלוקת שהתובעת חולה במחלת סרטן שהתפשטה לגרורות, שאין לה מרפא והיא כרונית. בית המשפט דחה את טענת החברה בדבר הצורך בחוות דעת רפואית נוספת, משום שהמחלוקת הייתה משפטית ביחס להגדרת הכיסוי ולא לגבי עצם קיומה של המחלה או שיעור נכותה.
התביעה התקבלה. חברת הביטוח חויבה לשלם לתובעת 353,121 שקל, בתוספת ריבית כחוק עד לתשלום. בית המשפט דחה את הדרישה לריבית מיוחדת לפי חוק חוזה הביטוח, משום שקבע שמדובר במחלוקת בתום לב. בנוסף חויבה החברה בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורך דין בסכום כולל של 50 אלף שקל. מספר התיק: ת"א 57462-02-24.
דיון ותגובות
תגובות לכתבה
עדיין לא פורסמו תגובות.