בית משפט שדן בתביעת פיצויים בעקבות תאונת דרכים התיר לנתבעת להביא ראיות לסתור קביעת נכות של המוסד לביטוח לאומי בתחום הראומטולוגיה. הנתבעת טענה כי הוועדות לא בחנו די הצורך תלונות וכאבים שתועדו עוד לפני התאונה, וכי חוות דעת פרטית שהציגה הנפגעת תיארה תמונה רפואית חלקית. התובעת השיבה שהוועדות הכירו את עברה הרפואי וכי הבקשה היא ניסיון מאוחר לעכב את ההליך. בית המשפט קבע כי מדובר במקרה חריג המצדיק פתיחת הבירור, בין היתר משום שהמוסד עצמו ביקש בהמשך בדיקה נוספת שלא הושלמה. ימונה מומחה ראומטולוג מטעם בית המשפט, והתובעת תשלם הוצאות של 1,200 שקל.
במוקד ההחלטה עומדת תאונת דרכים מ־28 בפברואר 2022, שהוכרה גם כתאונת עבודה. בעקבותיה הגישה הנפגעת תביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, ובמקביל נבדקה בוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. מכיוון שהנכות נקבעה בקשר לתאונת עבודה, הוראת סעיף 6ב לחוק מעניקה לקביעת המוסד מעמד מחייב בהליך הפיצויים, אלא אם בית המשפט מתיר להביא ראיות לסתור מטעמים מיוחדים. לכן המחלוקת אינה רק על שיעור הנכות: היא נוגעת לתקינות התהליך שבו נקבעה ולחומר שעמד לפני הגורמים הרפואיים.
בתחילת הדרך הציגה התובעת תלונות על כאבים והגבלות בצוואר, בגב ובכתף, והזכירה בפני הוועדה נכות קודמת בשיעור 10% בעקבות תאונה מ־2017. בדיקות בתחומים נוספים הובילו לקביעות זמניות בנוגע לצוואר ולמצב הנפשי, ואילו רופא בתחום האף, אוזן וגרון לא מצא נכות הקשורה לתאונה. כאשר הועלתה אפשרות לפיברומיאלגיה, התבקש בירור ראומטולוגי. בדצמבר 2022 קבע הראומטולוג מטעם המוסד נכות של 5% על רקע התסמונת, וקביעתו אומצה בוועדה רפואית.
התובעת ערערה. בפני ועדת הערר שהתכנסה במאי 2023 היא הציגה לראשונה חוות דעת פרטית בתחום הראומטולוגיה, שהעריכה את הנכות הצמיתה ב־20%. הוועדה בדקה אותה ותיעדה בין היתר רגישות קלה מאוד בשש נקודות אופייניות לתסמונת, ללא עדות למחלה מפרקית. לבסוף אימצה חלק ממסקנות המומחה הפרטי והעלתה את הנכות הראומטולוגית מ־5% ל־10%, בנימוק של ״הפרעה קלה מאד בתפקוד״. הוועדה גם ראתה כאבי ראש וסחרחורות כחלק מהתסמונת, ולא כפגיעות המצדיקות בהכרח נכות נפרדת.
בהמשך קבע הביטוח הלאומי נכות צמיתה נוספת של 10% בתחום הנפשי, בגין הפרעת הסתגלות עם רכיבי דיכאון וחרדה. הוועדה לא הכירה בנכות אורתופדית נפרדת בגב, בצוואר ובכתף, משום שסברה כי הסימפטומים נכללים בתמונה הראומטולוגית. השקלול של 10% בתחום הנפשי ו־10% בתחום הראומטולוגיה הוביל לנכות צמיתה משוקללת של 19%. התובעת לא השלימה עם אי־ההכרה בתחום האורתופדי והגישה ערר נוסף, שהפך למפתח להבנת הפגם בהליך הקודם.
בדצמבר 2023 התכנסה ועדת ערר נוספת, קיימה דיון ממושך וביקשה לעיין בבדיקות הדימות שנערכו לפני התאונה ואחריה. היא דרשה גם ״חוות דעת ראומטולוג, שיתייחס לתסמונת פיברומיאלגיה וחומרתה וכן שיתייחס לכרטיסה הרפואי טרם התאונה״. הוועדה ביקשה לדון במקרה המורכב בנוכחות הנפגעת, כתיק נפרד. אלא שהתובעת לא התייצבה לשתי בדיקות ראומטולוגיות שאליהן זומנה במרץ וביוני 2024. כתוצאה מכך ההליך המחודש לא הסתיים והנכות הראומטולוגית שנקבעה קודם לכן נותרה על כנה.
הנתבעת הסתמכה על מסמכים רפואיים מתקופות קודמות שהציגו תמונה רחבה יותר: תלונות על כאבים בגב, בירך ובכתפיים עוד בשנות האלפיים, ביקורים אצל ראומטולוגים, טיפולים במרפאת כאב ותיעוד של פגיעות בעקבות התאונה הקודמת. בין היתר צורפו מסמכים על שבר, פגיעת צוואר וכתף, ניתוח בכתף וטיפול תרופתי. בתצהיר שנמסר בתיק קודם תיארה התובעת נכות משוקללת של 24% בעקבות תאונת 2017. הנתבעת טענה כי חומר זה עשוי היה להשפיע על הערכת הקשר בין התאונה החדשה לבין הפיברומיאלגיה ועל שיעור הנכות שנקבע.
התובעת מנגד הדגישה שמדובר בחריג לכלל המחייב של קביעות הביטוח הלאומי; לדבריה, אין מקום להתיר אותו רק משום שבפני ועדה הוצגה חוות דעת פרטית. היא טענה שהגורמים הרפואיים ידעו על התאונה הקודמת, שהחומר הישן אינו בהכרח קשור לתחום הראומטולוגי, ושוועדת הערר הפעילה שיקול דעת עצמאי ולא אימצה את חוות הדעת ככתבה וכלשונה. לחלופין ביקשה לחייב את המוסד להבהיר אילו מסמכים היו בתיק, ואם ימונה מומחה, לשקול מינוי גם בתחומים רפואיים נוספים.
בית המשפט קיבל את העיקרון שלפיו חוות דעת פרטית לבדה אינה מספיקה כדי לפתוח קביעת נכות מחייבת. הקושי היה מצטבר. בחוות הדעת שהגישה התובעת לוועדת הערר יוחסה התסמונת לתאונה החדשה, בלי דיון של ממש ברקע של כאבים ובתאונה קודמת. גם בפרוטוקולים של הוועדות שקבעו 5% ובהמשך 10% לא הופיע דיון ענייני בעבר הרפואי הראומטולוגי. רק הוועדה המאוחרת ביקשה במפורש לברר את החומר הישן, והבירור לא הושלם בשל אי־ההתייצבות לבדיקות. על כן תיאר בית המשפט את הקביעה הקיימת כ״לאקונית״ לנוכח המידע המצוי בתיק, וציין כי בנסיבות אלה ״יש להתיר לנתבעת להביא ראיות לסתור קביעה זו״.
עם זאת, ההחלטה הקפידה שלא לאמץ כל טענה של הנתבעת. בית המשפט סירב להסתמך על טענתה שהתובעת מסרה דיווח חסר בטופס התביעה למוסד: הטופס עצמו לא צורף, ובצילום מסך שהוצג לא ניתן ללמוד מה פורט בנספח שאליו הופנתה השאלה. נדחתה גם בקשת התובעת לצו נוסף כלפי הביטוח הלאומי, משום שהפרוטוקולים אמורים לשקף את המסמכים שנבדקו, והקושי אינו רק בעצם קיומם של מסמכים אלא בהיעדר התייחסות מנומקת אליהם.
בית המשפט לא נעתר גם לבקשת התובעת למינוי מומחים באורתופדיה ובנוירולוגיה. התובעת לא הגישה בקשה עצמאית להבאת ראיות לסתור בתחומים אלה, לא השלימה את הבירור בערר האורתופדי ואף לא העלתה טענה מתאימה בתחום הנוירולוגי לפני המוסד. ההיתר שניתן מוגבל אפוא לקביעה הראומטולוגית. כתב המינוי למומחה בתחום זה יישלח בנפרד, והמומחה יוכל לבחון מחדש את השאלות הרפואיות. ההחלטה אינה קובעת שהנכות של 10% שגויה בהכרח, ואינה מכריעה מה יהיה הפיצוי בתביעה העיקרית.
דיון ותגובות
תגובות לכתבה
עדיין לא פורסמו תגובות.