בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב אישר ניהול תובענה ייצוגית נגד שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית, בעניין הפטור מדמי ביטוח בתוכניות השב"ן מהילד הרביעי ואילך. ארבע מבקשות, החברות בקופות המשיבות, ביקשו לבטל הוראות שלטענתן מפלות בתקנונים ולקבל פיצוי לחברי הקבוצה. בית הדין קבע כי המבקשות הוכיחו לכאורה עילת תביעה שיש סיכוי סביר שתוכרע לטובת חברי הקבוצה, אך הבהיר כי בשלב זה אין צורך להכריע בסעד.
צריכים עו"ד?
ההחלטה ניתנה בידי מותב בית הדין בראשות השופטת אופירה דגן-טוכמכר. הקבוצה שאושרה כוללת את חברי ארבע הקופות בשבע השנים שקדמו להגשת התביעה, שלהם עד שלושה ילדים שבוטחו בתוכניות שב"ן שמפעילות הקופות. העילה שאושרה היא מתן פטור מתשלום דמי ביטוח בשב"ן בגין הילד הרביעי במשפחה ואילך, בניגוד להוראות הדין.
ארבע המבקשות, התובעות המייצגות בהליך (גל ברקוביץ' פיזנטי, תמר כף, שירה ברגמן, מעין וינר שבלמן), טענו כי הפטור מפר את הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שלפיהן מחיר תוכנית השב"ן צריך להיות אחיד לכל קבוצת גיל. לדבריהן, הפטור יוצר מצב שבו מבוטחים באותו גיל משלמים מחיר שונה. הן טענו כי ההטבות "יוצרות אפליה פסולה ומנוגדות להוראות הדין", וביקשו צווים לבטלות ההוראות ופיצוי כספי בגין נזק ממוני ולא ממוני.
ארבע קופות החולים טענו מנגד כי "הסדרי ילד רביעי אינם מהווים אפליה פסולה", אלא מבוססים על נטל כלכלי מוגבר המוטל על משפחות ברוכות ילדים, ללא קשר להשתייכותן הדתית. הן טענו גם כי תקנוני השב"ן אושרו בידי משרד הבריאות לאורך השנים, כי עומדת להן הגנת הסתמכות, וכי הדרך להשיג על ההסדר היא בהליך מנהלי נגד המאסדר ולא בתובענה ייצוגית. המשיבות ביקשו לעכב את ההליכים או להמתין להכרעה בבקשת האישור עד להשלמת עבודת המטה של משרד הבריאות.
משרד הבריאות נמנע מלנקוט עמדה לגופן של הטענות המשפטיות בבקשת האישור, אך אישר כי הסעיפים הרלוונטיים בתוכניות השב"ן אושרו על ידו לפני שנים רבות. בעמדתו צוין כי כללים שפורסמו בשנת 2005 קבעו ש"אין מניעה לקבוע תעריף למשפחה", וכי לנוכח הסתמכות הקופות על אישור המאסדר "קיים ספק רב אם זה המקרה שבו יש מקום להורות על השבה או פיצוי בגין העבר". המשרד הודיע כי בכוונתו להקים צוות שיבחן את ההטבה באופן צופה פני עתיד, אך לא הציג לוחות זמנים.
בית הדין התמקד בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הוא ציין כי החוק אוסר על קופת חולים להפלות בין עמיתים בתוכנית, וכי מחיר התוכנית צריך להיות אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות, במצב הבריאותי או במצב הכלכלי של העמית. עוד נקבע כי הכללים שרשאי שר הבריאות לקבוע הם לכל היותר פרשנות של הדין, ואינם יכולים לעמוד בניגוד להוראות החוק.
לפי ההחלטה, מכוח הכללים משנת 2005 אימצו הקופות בתקנוניהן הסדר שלפיו הילד הרביעי במשפחה והילדים שנולדו אחריו פטורים מתשלום דמי ביטוח, בעוד בני גילם משלמים. בית הדין קבע כי הדבר עומד לכאורה בניגוד להוראה שלפיה מחיר התוכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל. הוא הוסיף כי הכללים משנת 2005 לא חייבו את הקופות לקבוע תעריף משפחתי מוזל, אלא רק קבעו שהדבר אפשרי. בית הדין קבע כי עיון בעמדת משרד הבריאות מעלה שהמשרד מתקשה ליישב את ההיתר לתעריף משפחתי עם הוראות החוק. על רקע זה נקבע כי "עלה בידי המבקשות להוכיח לכאורה כי עומדת להן עילת תביעה שיש סיכוי סביר שתוכרע לטובת חברי הקבוצה". עוד נקבע כי גם אם יש ממש בטענות הקופות בדבר ההצדקה להסדר, "הדרך הנאותה לאפשר תעריף משפחתי מוזל בביטוחים המשלימים היא בדרך של תיקון חקיקה".
בית הדין דחה את טענת חוסר הסמכות העניינית וקבע כי השאלה המרכזית היא פרשנות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולכן ההליך מצוי בלב סמכותו של בית הדין לעבודה. הוא ציין כי שאלת מעמדן של הקופות כ"עוסק" תלויה ועומדת בפני בית המשפט העליון, אך שבכל הנוגע לפעילותן במסגרת שב"ן הנטייה המקובלת היא לראותן כ"עוסק" ולאפשר ניהול תובענה ייצוגית נגדן. בית הדין הוסיף כי יש מקום שהקופות ישובו ויבחנו את חוקיות התעריף המשפחתי המוזל ואת האפשרות לבטלו, וכי אין הכרח שימתינו להנחיות משרד הבריאות.
לצד אישור ההליך, בית הדין הדגיש כי התביעה לתשלום פיצוי בגין העבר מעוררת קשיים ניכרים, בשים לב להסתמכות הקופות על הכללים שקבע הרגולטור ולמבנה הכלכלי של תוכנית השב"ן. עוד ציין כי לא מן הנמנע שפעילות הקופות בהתאם להנחיות ולאישור הרגולטור תזכה בהמשך להגנה מפני תביעה להשבה. בית הדין הבהיר כי בשלב זה אין צורך להכריע בסעד.
העילה הנוגעת להטבות מיוחדות ליולדת החל מלידת הילד הרביעי לא נכללה בעילה שאושרה. בית הדין קבע כי הטענות בעניין ההצדקה הרפואית להטבות אלה ראוי שיתבררו בדרך של תקיפה ישירה, בהליך שבו משרד הבריאות יהיה צד ותתקבל עמדת המועצה הלאומית לגנקולוגיה ומיילדות, וכי עילה זו ראוי לברר בהליך נפרד. בית הדין פסק לבאי כוח המבקשות שכר טרחה של 7,000 שקל בתוספת מע"מ מכל אחת מארבע הקופות.
ההליך מתנהל בת"צ 4638-05-24
