בית משפט השלום בפתח תקווה הרשיע מטפלת במעון לאנשים עם מוגבלות שכלית בגרימת מוות ברשלנות של חוסה שנחנקה מאכילת בורקס. השופט גיל גבאי קבע כי גם אם המטפלת הייתה בראשית העסקתה ולא קיבלה את כל ההדרכה שביקשה, היה עליה למנוע גישה למזון מסוכן לאחר שנאמר לה שהחוסה חייבת לאכול מזון גרוס. בלב הכרעת הדין עמדה קביעה חדה: "לשם כך אין צורך בהכשרה מיוחדת, לא נדרשת אבחנה בין מטפל ותיק או מתלמד". זוהי הרשעה באחריות הפלילית, ללא קביעת עונש בשלב זה.
האירוע התרחש ב־8 במאי 2020 במעון "רנד" בטירה. החוסה שנפטרה סבלה ממוגבלות שכלית ונזקקה לסיוע בפעולות יומיומיות. במשמרת הערב הופקדה הנאשמת על מחלקה שבה שהו שבע חוסות. לפי כתב האישום והממצאים שאומצו בהכרעת הדין, לחלק מן החוסות ניתן מזון רגיל, ואחרות אכלו מזון גרוס או טחון בשל סכנת חנק. לנאשמת נמסר שהמנוחה נמנית עם הקבוצה השנייה, וכן הובהר שחוסות עשויות לקחת מזון שאינו מותאם להן.
הנאשמת עבדה במעון במשך כמה חודשים בשנת 2019 ושבה לעבוד בו ב־3 במאי 2020, ימים אחדים לפני המקרה. היא טענה כי הוצבה במחלקה שאינה מחלקת עבודתה הרגילה, בזמן שהייתה אמורה להימצא בחניכה, ולא קיבלה הדרכה מסודרת לגבי החוסות בה. לדבריה, לא הייתה מטפלת שהופקדה על המחלקה באופן עצמאי ולא נשאה באחריות למנוחה ברגע האירוע. המדינה טענה מנגד כי בפועל טיפלה בחוסות במשמרת, קיבלה מידע על מגבלות האכילה וידעה שמזון מוצק עלול להביא לחנק. בכתב האישום נטען כי "הנאשמת לא פעלה כפי שמטפלת סבירה מהיישוב הייתה פועלת בנסיבות העניין"; הנאשמת השיבה שלא התרשלה ושלא נטלה סיכון בלתי סביר.
לאחר ארוחת הערב הותירה הנאשמת במטבחון צלחת בורקסים שחוסה אחרת לא סיימה לאכול. את הצלחת לא השליכה לפח אלא השאירה על השיש, סמוך למתקן המים. כעבור דקות אחדות, בשעה שהנאשמת סייעה לחוסה אחרת, ניגשה המנוחה למקום, נטלה מאפה ואכלה ממנו. היא נחנקה והתמוטטה. הנאשמת הבחינה בה כשהיא מכחילה והזעיקה עזרה. החוסה פונתה לבית החולים מאיר כשהיא מורדמת ומונשמת, וב־13 במאי נפטרה.
השופט סקר בהרחבה את תיעוד מצלמת האבטחה מן המחלקה. בסרטון נצפו תנועותיה של הנאשמת סביב המטבחון ולאחר מכן הגעתה של המנוחה לשיש. בית המשפט דן גם בגרסת הנאשמת שלפיה המנוחה הייתה אמורה לעבור למחלקה אחרת. נקבע כי גם אם ניסתה להגיע למחלקה האחרת, הנאשמת לא וידאה שהגיעה אליה, לא סגרה את הדלת באופן שימנע את חזרתה, ובפועל המנוחה שהתה במחלקה במשך דקות נוספות ללא השגחה מספקת. הממצאים הללו חיזקו את מסקנת השופט בדבר אחריותה של הנאשמת לחוסות במשמרת.
אחת ממחלוקות ההוכחה נגעה לשאלה מדוע הושארו הבורקסים במטבחון. הנאשמת הסבירה כי חוסה אחרת הייתה בצום, ולכן, לטענתה, אחראית המשמרת ביקשה לשמור לה את האוכל. היא טענה גם שדלתות הארונות היו פגומות ושלא נמצא מקום סגור מתאים להניח את המאפים. אחראית המשמרת מסרה בעדותה כי הנוהל היה להשליך שאריות שלא נאכלו, וכי אין להשאיר מזון על המשטחים בהישג ידן של החוסות. השופט מצא את עדותה מהימנה וציין שאחראית המשמרת לא עומתה בחקירה הנגדית באופן ישיר עם הטענה כי הורתה לשמור את האוכל.
בית המשפט הוסיף שגם בהנחה שהייתה הוראה לשמור מזון לחוסה כלשהי, לא היה בכך היתר להניח אותו במקום נגיש למי שעלולה להיחנק ממנו. הנאשמת עצמה אישרה שידעה כי אין להשאיר אוכל במטבחון לאחר הארוחה. בהכרעת הדין נבחנה גם הטענה שחלק מהארונות אינם נסגרים היטב; השופט עמד על כך שהנאשמת הכירה את ההנחיה להרחיק מזון ולא פעלה לפיה. מסקנתו לא התבססה רק על השאלה אם ניתן היה לזרוק את המאפים, אלא על הסיכון שבהותרתם ללא בקרה.
בעניין ההכשרה הבחין השופט בין כשלים אפשריים באופן הקליטה של עובדים במעון לבין החובה האישית של מי שמטפל בחוסים. מן הראיות עלה, לדבריו, כי הנאשמת הכירה את נהלי העבודה הבסיסיים במחלקות, קיבלה הנחיות לגבי השגחה על החוסות והודרכה בעת חלוקת ארוחת הערב מי אוכלת מזון רגיל ומי מזון טחון או גרוס. בהקשר של ההבדל בין סוגי המזון, הנאשמת עצמה תיארה כיצד הוסבר לה שחוסה עלולה להיחנק אם תינתן לה ארוחה שאינה מתאימה למצבה.
השופט קבע שחובת הזהירות בין מטפל במעון לחוסה היא חובה מוגברת בשל יחסי התלות ופערי הכוחות. הוא הסתמך גם על הוראת חוק העונשין הנוגעת לאחריות כלפי חסרי ישע. כדי לקבוע רשלנות פלילית בחן אם נוצר סיכון בלתי סביר, אם ניתן היה לצפות את התוצאה ואם קיים קשר בין המחדל למוות. בניגוד לרשלנות אזרחית, כך צוין, הרשעה פלילית מחייבת סטייה חמורה יותר מרמת הזהירות הנדרשת.
לפי ההכרעה, הסיכון לא היה מופשט או בלתי צפוי. מדובר בחוסה שהתקשתה לבלוע, במזון מוצק ובאזהרה ידועה שחוסות עלולות לקחת מזון שאינו מתאים להן. בית המשפט סיכם: "כל שנדרש מהנאשמת, אשר הוזהרה לפני ובמהלך המשמרת מפני אפשרות גניבת מזון והייתה מודעת לאפשרות של חנק כתוצאה מכך, הוא לא לאפשר לחוסות מגע לא מבוקר עם מזון." בכך קשר בין מחדל קונקרטי ופשוט למבחן הזהירות שנדרש ממטפלת, גם בראשית דרכה.
הנאשמת חלקה גם על הקשר הסיבתי בין הבורקס למוות. ההגנה הצביעה על היעדר נתיחת גופה, על חומר רפואי ועל אפשרויות אחרות ביחס להתמוטטות החוסה, וכן העלתה טענות להתערבות גורמים נוספים במעון. השופט דחה אותן לאחר שבחן את הסרטון, את מצבה המיידי של החוסה ואת ההשתלשלות הרפואית עד לפטירתה. הוא קבע כי לא היה צורך בנתיחה כדי לבסס את הקשר בין המזון שנאכל, החנק והמוות, וכי התערבות אפשרית של אחרים אינה מנתקת בנסיבות אלה את אחריות הנאשמת.
בהגנה הועלו גם טענות למחדלי חקירה ולאכיפה בררנית כלפי המטפלת לעומת עובדים או מנהלים אחרים. השופט לא מצא מחדל שפגע בהגנתה במידה המצדיקה זיכוי, והזכיר את האפשרות שהייתה לה לזמן עדי הגנה. לגבי האכיפה הבררנית ציין כי הטענה לא נכללה במענה המתוקן לכתב האישום והועלתה למעשה רק בשלב הסיכומים, וגם לגופה לא נמצא בסיס לזיכוי. הקביעה אינה הכרעה פלילית באחריותם של אנשי צוות אחרים.
בסופו של דבר נקבע כי המדינה הוכיחה מעבר לספק סביר את יסודות עבירת גרימת המוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין. ההכרעה מבהירה שאין להתייחס לחוסר ניסיון או לטענות על אי־סדרים במעון כאל פטור מפני סיכון שחובה היה לזהותו ולמנוע אותו. השופט הרשיע את המטפלת; גזר הדין אינו חלק מן המסמך שניתן כאן.
ת"פ 28676-08-22
דיון ותגובות
תגובות לכתבה
עדיין לא פורסמו תגובות.