זיכוי שמקבל מבוטח לשימוש עתידי בשירותי קופת חולים אינו שקול בהכרח להחזר כספי שיגיע לידיו. ההבחנה הזאת עמדה במרכז אחד הנימוקים להפחתת הגמול ושכר הטרחה בפסק דין משלים של בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, בתובענה ייצוגית נגד שירותי בריאות כללית. השופט דורי ספיבק, סגן הנשיאה, פסק לבאי כוח המבקשים שכר טרחה נוסף של 963,951 שקל בתוספת מע״מ, ולמבקש הראשון גמול נוסף של 142,807 שקל, לאחר שהפחית את הסכומים שהתבקשו.
ההליך עסק בגביית יתר עבור תרופות שנכללו בסל הבריאות. הצדדים הגיעו להסדר פשרה שאושר בפסק דין קודם, וההכרעה הנוכחית עסקה במחלוקת שנותרה לגבי הגמול ושכר הטרחה הנוספים בגין תקופת העבר. אין מדובר בפסק דין המורה מחדש על עצם ההשבה או הקובע מחדש את שאלת האחריות שעמדה במוקד התובענה.
הסדר הפשרה המקורי אושר בדצמבר 2022, ובמסגרתו נקבע מנגנון לבדיקת היקף הגבייה העודפת ולהשבתה לחברי הקבוצה. בעת האישור טרם היה ידוע לצדדים הסכום הסופי. רק לאחר עבודת הממונה התברר כי היקף הגבייה שעליו מבוסס החישוב מגיע לכ־19.54 מיליון שקל. המחלוקת בפסק הדין המשלים לא הייתה אם לאשר שוב את עצם ההסדר, אלא כמה גמול נוסף ראוי לפסוק לתובע המייצג וכמה שכר טרחה נוסף מגיע לעורכי הדין ביחס לתקופה הקודמת להסדר.
המבקשים ביקשו לחשב את הגמול הנוסף למבקש הראשון ואת שכר הטרחה הנוסף של עורכי הדין לפי שיעורים מסכום הגבייה העודפת. הם הצביעו על סכום מצרפי של 19,537,651 שקל כבסיס לחישוב, וביקשו שכר טרחה נוסף של 1,927,903 שקל בתוספת מע״מ, וגמול נוסף בשיעור שנקבע בהסדר. הכללית טענה שיש להסתפק בשכר טרחה נוסף של 409 אלף שקל ולא לפסוק גמול נוסף.
המבקשים הסתמכו על שיעורי אחוזים שנקבעו בהסדר: 2% לגמול ו־13.5% לשכר הטרחה, והעמידו את דרישתם הנוספת על כ־285.6 אלף שקל גמול וכ־1.93 מיליון שקל שכר טרחה לפני מע"מ. הכללית התנגדה להגדלה משמעותית, טענה שהסכומים אינם מתאימים להיקף ההתדיינות בפועל וביקשה שלא להוסיף גמול וששכר הטרחה הנוסף יועמד על 409 אלף שקל. בית הדין קבע ששיטת האחוזים היא נקודת המוצא ושהחישוב לא נסתר, אך בחן בנפרד את המשקל של תועלת ההשבה, התשומות שהושקעו והמאפיינים הציבוריים של הגוף הנתבע.
בית הדין אימץ את נקודת המוצא של שיטת האחוזים ואת התחשיב שערכו המבקשים, שלא נסתר בידי הכללית. למרות זאת הוא מצא כי בנסיבות ההליך יש להפחית את שכר הטרחה והגמול. בפסק הדין הוסבר כי ההכרעה בשכר טרחה בתובענה ייצוגית אינה תוצאה חשבונאית בלבד, אלא משלבת את התועלת שהושגה לציבור, חשיבות ההליך, המאמץ שהושקע בו ונסיבותיו הפרטניות.
השופט עמד במיוחד על אופיו של מנגנון ההשבה. לדבריו, הכללית "לא הסכימה להשיב בפועל את שגבתה ביתר מחברי הקבוצה", אלא להעמיד לזכאים זיכוי שניתן למימוש באמצעות צריכת שירותים ומוצרים שהוגדרו בהסדר. מי שיעבור לקופת חולים אחרת או שלא יזדקק לשירותים הרלוונטיים לא יוכל בהכרח ליהנות מן הזיכוי. בית הדין תיאר את חברי הקבוצה כמי ש"כבולים" לכללית לצורך מימוש ההחזר.
מנגנון הזיכויים נפרס על פני חמש שנים. אם בתום התקופה יישארו סכומים שלא נוצלו, הם יועברו למימון טיפולים שאינם בסל הבריאות באמצעות ועדת החריגים של הכללית, בהתאם לתנאי ההסדר. משום כך קבע בית הדין שאין להניח שכל הסכום המצרפי שחושב כגביית יתר יוחזר בפועל דווקא למבוטחים הזכאים באופן אישי.
נימוק נוסף להפחתה עסק בהתנהלות הכללית לאחר הגשת בקשת האישור. בית הדין ציין כי בניגוד להליכים ייצוגיים אחרים שהתמשכו סביב אותן שאלות משפטיות, הכללית הסכימה בשלב מוקדם יחסית לקדם השבה לחבריה. השופט ראה בכך התנהלות שהפחיתה את משאבי ההתדיינות ושיש מקום לעודד גם באמצעות החלטה מתונה יותר בשכר הטרחה. במקביל צוין כי הסוגיה המשפטית העקרונית בדבר מעמדן של קופות חולים כעוסק בהקשר דמי השתתפות עדיין נדונה בהליכים אחרים, ולא הוכרעה סופית במסגרת פסק הדין המשלים הזה.
בית הדין הביא בחשבון גם את העובדה שהיקף הגבייה העודפת התברר רק לאחר החתימה על הסדר הפשרה, כאשר הסתיימה עבודת הממונה. במועד החתימה לא ידעו הצדדים שההשבה המצטברת עשויה להגיע להיקף גבוה כל כך. השופט סבר שאילו נתון זה היה ידוע להם מראש, ייתכן שהיו ממליצים על שיעורי גמול ושכר טרחה פוחתים ככל שסכום ההשבה גדל, במקום שיעור קבוע ללא מדרגות.
אחד הטעמים להפחתה היה היקף העבודה המשפטית שנדרש בפועל: ההליך נפתח שנים קודם לכן, אבל חלק גדול מתקופתו היה מעוכב, התקיים בו דיון קצר יחיד ולא התנהל בו ערעור. מנגד הזכיר בית הדין שהמבקשים נשאו בעלות רואת חשבון נוספת ושעבודתה תרמה להגדלת סכום ההשבה. הוא ייחס חשיבות גם לכך שכללית הסכימה בשלב מוקדם לקדם הסדר ולא האריכה את ההתדיינות. שיקולים אלה עמדו לצד העובדה ששאלת מעמד קופת החולים כ"עוסק" בהקשר של גביית דמי השתתפות עצמית עדיין הייתה נתונה לבירור משפטי ולא הוכרעה בפסק הדין הזה.
מאידך בית הדין לא התעלם מן העבודה שהושקעה מחוץ לדיונים המשפטיים. הוא הזכיר הוצאה חריגה שהמבקשים נטלו על עצמם למימון עבודת רואת חשבון נוספת, אשר לפי פסק הדין תרמה להגדלת הסכום שנזקף לטובת חברי הקבוצה. למרות תרומה זו סבר השופט שמכלול השיקולים, ובהם מעמד הכללית כגוף המספק שירות חיוני ומנהל כספי ציבור, מצדיק את הפחתת הגמול ושכר הטרחה למחצית מהסכומים המתקבלים על פי החישוב שאומץ.
גם אופייה הציבורי של הכללית נשקל. בית הדין התייחס לכך שהיא מספקת שירותי בריאות חיוניים ומנהלת כספי ציבור, ולכך שסכום שלא ינוצל בידי מבוטחים לא יועבר אוטומטית אליהם בכסף מזומן, אלא ישמש לאחר חמש שנים למימון טיפולים באמצעות ועדת החריגים במסגרת פעילות הקופה. במקביל נקבע ששליש משכר הטרחה הנוסף יישאר לתשלום רק לאחר סיום יישום הפשרה, כדי שלבאי הכוח יהיה תמריץ להמשיך לעקוב אחר ההשבה. הכללית נדרשה למסור עדכונים תקופתיים ובית הדין שמר בידיו פיקוח על שחרור היתרה.
לבסוף נקבע ששכר הטרחה הנוסף יעמוד על 963,951 שקל, והגמול הנוסף למבקש הראשון על 142,807 שקל לפי החלק האופרטיבי של פסק הדין. הסכומים נוספים לגמול ולשכר הטרחה שנפסקו בעת אישור הפשרה. בית הדין הורה כי הגמול ושני שלישים משכר הטרחה הנוסף ישולמו בתוך 30 יום, בעוד השליש האחרון משכר הטרחה ישולם רק לאחר השלמת ביצוע הסדר הפשרה. הכללית חויבה להמשיך ולהגיש דיווחים תקופתיים על ההשבה, והצדדים יידרשו לבקש את אישור בית הדין לשחרור היתרה.
ת״צ 56465-08-19.
דיון ותגובות
תגובות לכתבה
עדיין לא פורסמו תגובות.